คำพิพากษาฎีกาที่    6920/57

 ไส้ติ่งอักเสบ  แพทย์วินิจฉัยให้ผ่าตัด  ถือเป็นกรณีฉุกเฉิน  เบิกค่ารักษาได้  มีสิทธิรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ได้

 

โจทก์ฟ้องว่า  โจทก์ทำงานเป็นลูกจ้างของบริษัทเขียวออโต้การาจ จำกัด และนำส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมจนเกิดสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย โรงพยาบาลศิครินทร์เป็นโรงพยาบาลตามสิทธิของโจทก์  ตอนดึกวันที่ 19 พฤษภาคม 2550  โจทก์มีอาการปวดท้องต่อเนื่องมาถึงตอนเช้าของวันที่ 20 พฤษภาคม 2550 และอาการอาเจียนตลอดเวลา ต่อมาเวลาประมาณ 16 นาฬิกา โจทก์ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ แพทย์วินิจฉัยว่าอาหารเป็นพิษและให้ยาไปรับประทาน และมีอาการปวดท้องมากขึ้น จนถึงเช้าวันที่ 21 พฤษภาคม 2550 บิดาของโจทก์ขับรถพาโจทก์เพื่อจะไปรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิแต่เส้นทางการจราจรติดขัดมาก ประกอบกับโจทก์มีอาการปวดท้องมากถึงกับต้องร้องออกมาตลอดเวลา เพื่อมิให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิต บิดาโจทก์จึงตัดสินใจขับรถเลี้ยวไปใช้เส้นทางที่การจราจรไม่ติดขัดโดยพาไปที่โรงพยาบาลเปาโล เมโมเรียล สมุทรปราการ แพทย์โรงพยาบาลดังกล่าววินิจฉัยว่ามีอาการไส้ติ่งอักเสบและทำการผ่าตัดให้ในวันเดียวกัน แพทย์ให้รักษาตัวที่โรงพยาบาลถึงวันที่ 23 พฤษภาคม 2550 โจทก์เสียค่าบริการทางการแพทย์ 31,239 บาท ต่อมาโจทก์ยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานประกันสังคมจังหวัดสมุทรปราการ  ซึ่งมีคำสั่งว่าโจทก์มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ 14,827 บาท โจทก์อุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์วินิจฉัยว่าอาการปวดท้องจากไส้ติ่งอยู่ในวิสัยที่โจทก์สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้โดยปลอดภัยและไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ผลการตรวจทางพยาธิไม่พบอาการไส้ติ่งอักเสบโจทก์ไม่มีเหตุอันสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทาง การแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้จึงมีมติยกอุทธรณ์ของโจทก์ตามคำวินิจฉัยที่ 55/2551 ลงวันที่ 15 มกราคม 2551 โจทก์เห็นว่าแพทย์โรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถทำการรักษาให้อาการของโจทก์ดีขึ้นหลังรับการรักษา กลับมีอาการทรุดลงดังที่กล่าวข้างต้น ประกอบกับการจราจรติดขัดอย่างมากในเส้นทางไปโรงพยาบาลตามสิทธิ จึงต้องหลีกเลี่ยงใช้เส้นทางที่การจราจรไม่ติดขัดโดยการไปโรงพยาบาลเปาโล เมโมเรียล สมุทรปราการ และการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบก็เป็นการรักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์เพื่อความปลอดภัยต่อชีวิตโจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการการแพทย์จากกอง ทุนประกันสังคม ขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่  55/2551  และให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์  31,239  บาท  พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5  ต่อปี  นับแต่วันฟ้อง  จนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์

จำเลยให้การว่า โจทก์ไม่ได้แจ้งให้โรงพยาบาลตามสิทธิทราบขณะเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเปาโล เมโมเรียล  สมุทรปราการ   อาการปวดท้องจากไส้ติ่ง ไม่ใช่การเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผลการตรวจทางพยาธิไม่พบอาการไส้ติ่งอักเสบ โจทก์จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามฟ้อง  คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่   55/2551   ชอบแล้ว ไม่มีเหตุเพิกถอน   ขอให้ยกฟ้อง

ศาลแรงงานกลางพิจารณาแล้ว พิพากษาให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่   55/2551   ลงวันที่   15   มกราคม  2551  ให้โจทก์มีสิทธิรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม  พ.ศ. 2533  มาตรา 59  วรรคสอง

ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานตรวจสำนวนประชุมปรึกษาแล้ว  ศาลแรงงานกลางฟังข้อเท็จจริงว่า  โจทก์เป็นผู้ประกันตนโดยเป็นลูกจ้างของบริษัทเขียวออโต้การาจ  จำกัด  โรงพยาบาลศิครินทร์เป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ เมื่อวันที่  20 พฤษภาคม  2550  โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ  แพทย์วินิจฉัยว่าอาหารเป็นพิษ ให้ยาไปรับประทาน ต่อมาวันที่  21 พฤษภาคม 2550 โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเปาโล  เมโมเรียล สมุทรปราการ แพทย์วินิจฉัยว่าไส้ติ่งอักเสบ  ทำการผ่าตัดให้ในวันเดียวกันและให้พักรักษาตัวที่โรงพยาบาล  2  วัน โจทก์เสียค่าใช้จ่ายไป 31,239 บาทต่อมาโจทก์ยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนการบริการทางการแพทย์ต่อสำนักงานประกันสังคมจังหวัดสมุทรปราการ ครั้งแรกมีคำสั่งว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ 14,827 บาท ภายหลังเปลี่ยนแปลงคำสั่งเป็นว่าโจทก์ไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ โจทก์อุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยที่ 55/2551 ว่าโรงพยาบาลตามสิทธิให้การรักษาเบื้องต้นเหมาะสมแล้วโจทก์ไม่มีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉิน อาการปวดท้องจากไส้ติ่งเป็นโรคและอาการที่อยู่ในวิสัยที่สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยา บาลตามสิทธิได้โดยปลอดภัย   ผลการตรวจทางพยาธิพบว่าไม่มีอาการไส้ติ่งอักเสบ เป็นกรณีไม่มีเหตุผลอันสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้ คณะกรรมการอุทธรณ์จึงให้ยกอุทธรณ์ของโจทก์

มีปัญหาต้องวินิจฉัยอุทธรณ์ของจำเลยว่า โจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์หรือไม่  โดยจำเลยอุทธรณ์ว่า ที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่าการที่โจทก์ตัดสินใจให้แพทย์โรงพยาบาลเปาโล  เมโมเรียล   สมุทรปราการ   ทำการรักษาโดยการผ่าตัดไส้ติ่งถือได้ว่าการตัดสินใจไปโดยสุจริตและมีเหตุผลสมควร  จึงเป็นกรณีที่โจทก์จำเป็นต้องรับบริการทางการแพทย์โดยมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ตามบัตรรับรองสิทธิได้ตามพระราชบัญญัติประ กันสังคม  พ.ศ.  2533  มาตรา  59  เป็นการวินิจฉัยคลาดเคลื่อนต่อกฎหมาย  โจทก์จะอ้างเอาความรู้สึกของโจทก์เพื่อขอใช้สิทธิไม่ได้ในเมื่อโจทก์ไม่มีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินเนื่องจากแพทย์ทำการผ่าตัดให้หลังจากรับตัวไว้เป็นเวลานานหลายชั่วโมง ไม่ได้รักษาแบบฉุกเฉิน การผ่าตัดชิ้นเนื้อไม่พบอาการอักเสบอาการของโจทก์ไม่ใช่กรณีมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทาง การแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือกไว้อันจะอ้างเป็นเหตุให้เข้ารับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นที่ขึ้นทะเบียนไว้ต่อจำเลยได้ตามมาตรา 59 วรรคสอง เหตุสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่ระบุในบัตรรับรองสิทธิตามมาตรา 59  วรรคสามมีได้  3 กรณีเท่านั้น  คือประสบอันตราย เจ็บป่วยฉุกเฉินและยังไม่ได้บัตรรับรองสิทธิ กรณีของโจทก์ไม่เข้าทั้งสามกรณี นั้น เห็นว่าเมื่อวันที่ 20 พฤษภาคม 2550 โจทก์เข้ารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิโดยแพทย์สอบถามอาการแล้ววินิจฉัยว่าอาหารเป็นพิษ ให้รับประทานยาหลังจากเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ อาการกลับไม่ดีขึ้นแต่ยังคงมีอาการปวดท้องคลื่นไส้และอาเจียนอย่างมากโดยตลอดจนกระทั่งวันที่ 21 พฤษภาคม 2550 อาการก็ยังไม่ดีขึ้นบิดาของโจทก์จึงพาโจทก์ไปโรงพยาบาลเปาโล เมโมเรียล  สมุทรปราการ โดยเข้ารับบริการทางการแพทย์เมื่อเวลา 7.59  นาฬิกา  ซึ่งแพทย์อายุรกรรมตรวจร่างการพบว่าเมื่อกดบริเวณท้องน้อยด้านขวามีอาการเจ็บมากกว่าด้านซ้าย และวินิจฉัยเบื้องต้นว่าปวดท้องเฉียบพลันสงสัยไส้ติ่งอักเสบ  ให้นอนโรงพยาบาล พร้อมกับจัดให้มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยตรวจผลเลือด ชิ้นเนื้อ ปัสสาวะ และตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้อง  จากนั้นแพทย์อายุรกรรมส่งตัวไปรับการตรวจรักษาต่อกับนายแพทย์วิศิษฏ์ เงาเลิศลอย ศัลยแพทย์ซึ่งได้ตรวจร่างกายให้อีกครั่งและประมวลผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและอัลตราซาวด์ทั้งปวง จึงวินิจฉัยว่าโจทก์มีอาการไส้ติ่งอักเสบ ต่อมาทำการผ่าตัดให้ระหว่างเวลา  12.45 นาฬิกา ถึงเวลา 13.15  นาฬิกา หลังจากนั้นพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล 2 วัน จึงให้กลับไปพักผ่อนต่อที่บ้านได้ เมื่อพิจารณาขั้นตอนการตรวจรักษาและการวินิจฉัยโรคของแพทย์โรงพยาบาลตามสิทธิกับโรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการผ่าตัดจะพบว่าแพทย์โรงพยา บาลตามสิทธิเพียงแต่สอบถามอาการเบื้องต้นแล้วแจ้งว่าอาหารเป็นพิษ ขณะที่แพทย์โรงพยาบาลเปาโล เมโมเรียล สมุทรปราการ ได้ทำการตรวจวินิจฉัยโรคทั้งการตรวจร่างกายทางห้องปฏิบัติการ  และอัลตราซาวด์ แล้วจึงประมวลผลการวินิจฉัยสรุปอาการและขั้นตอนการรักษา  ดังนั้นเมื่อได้ความว่านับแต่เวลาที่โจทก์เดินทางเข้ารักษาที่โรงพยาบาลเปาโล  เมโมเรียล   สมุทรปราการ  แพทย์ก็ได้ทำการรักษาด้วยการประมวลผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและอัลตราซาวด์เพื่อสาเหตุการเจ็บป่วยทันที และวินิจฉัยว่าโจทก์มีอาการไส้ติ่งอักเสบซึ่งย่อมเป็นข้อบ่งชี้ให้เห็นได้เป็นดีว่าในเวลาดังกล่าวโจทก์มีอาการปวดท้องอย่างต่อเนื่องและรุนแรง ประกอบกับเมื่อพิจารณาความเห็นของแพทย์ก็ปรากฏข้อความว่า การวินิจฉัยโรคเป็นไส้ติ่งอักเสบต้องทำการผ่าตัดไส้ติ่ง จึงได้แนะนำให้ทำการผ่าตัดและได้รับการผ่าตัดทันทีในวันนั้นหากโจทก์ไม่มีอาการของโรคซึ่งเกิดขึ้นโดยเฉียบพลันที่มีลักษณะรุนแรงแพทย์ของโรงพยาบาลก็จะทำการรักษาโดยวิธีอื่น การที่โจทก์อยู่ในภาวะเจ็บป่วยเมื่อเข้ารักษาตัวและแพทย์วินิจฉัยว่าไส้ติ่งอักเสบต้องทำการผ่าตัดย่อมเป็นภาวะที่ทำให้บุคคลนั้นวิตกกังวลได้ว่าตนเองต้องมีอาการเจ็บป่วยรุนแรงจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเร็วและเพื่อความปลอดภัยของตนเอง และโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อปรากฏตามใบรับรองแพทย์ผู้ทำการรักษาฉบับลงวันที่ 23 พฤษภาคม 2550 ก็ได้ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า โจทก์เป็นไส้ติ่งอักเสบจำเป็นต้องผ่าตัดแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ดังกล่าวเป็นผู้ประกอบวิชาชีพที่ไม่มีส่วนได้เสียในคดีได้วินิจฉัยอาการของโจทก์ตามที่ได้ศึกษามาจึงเห็นว่าการเจ็บป่วยของโจทก์เป็นอาการของโรคที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน อันถือเป็นการป่วยฉุกเฉินโจทก์จึงมีสิทธิรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากกองทุนประกันสังคมตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 59 วรรคสอง  ที่ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่   55/2551   ลงวันที่   15   มกราคม   2551   นั้น ชอบแล้ว   อุทธรณ์ของจำเลยฟังไม่ขึ้น