คำพิพากษาฎีกา ที่  15078/ 2555

เจ็บป่วยมีลักษณะรุนแรงอันอาจถึงแก่ชีวิต  หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันถ่วงที   สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลใกล้เคียงได้   โดยมีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลตามความเป็นจริง   จากกองทุนเงินทดแทน

                                โจทก์ฟ้องว่า  โจทก์เป็นลูกจ้างของบริษัทมีสมบูรณ์  จำกัด  และเป็นผู้ประกันตน  โดยมีโรงพยาบาลอุตรดิตถ์เป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ  ระหว่างวันที่  15  สิงหาคม  2546  -  วันที่  15  กันยายน  2546  บริษัทนายจ้างให้โจทก์ไปทำงานในเขตจังหวัดกรุงเทพฯ  ในระหว่างเวลาดังกล่าวโจทก์เจ็บป่วยฉุกเฉินจึงเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท  2  เสียค่ารักษาพยาบาลเป็นเงิน  140,905  บาท  ต่อมาโจทก์ยื่นขอรับเงินจำนวนดังกล่าวจากจำเลยที่  1  ซึ่งมีจำเลยที่  2  เป็นผู้ทำหน้าที่ดูแลจัดการแทน  แต่จำเลยทั้งสองปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้โจทก์โดยอ้างว่าสามารถไปรับการรักษาบริการทางการแพทย์ยังสถานพยาบาลที่กำ หนด  จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินบริการทางการแพทย์ที่ร้องขอ  โจทก์อุทธรณ์โต้แย้งคำสั่งดังกล่าว  ต่อมาคณะกรรมการอุทธรณ์ได้มีคำวินิจฉัยว่าโจทก์ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่จ่ายไป  โจทก์ไม่เห็นด้วยกับคำวินิจฉัยดังกล่าว ขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของจำเลยทั้งสองและให้จำเลยทั้งสองจ่ายเงินจำนวน  140,905  บาท  พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ  7.5  ต่อปี  แก่โจทก์

                          จำเลยทั้งสองให้การว่า  คำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์  ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม  พ.ศ.2533  ที่  203/2547  ลงวันที่  9  เมษายน  2547  ชอบด้วยเหตุผลตามข้อกฎหมายแล้ว  ไม่มีเหตุต้องยกเลิกเพิกถอนหรือเปลี่ยนแปลง  เพราะตามพระราชบัญญัติประกันสังคม  พ.ศ.2533  แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคมมาตรา  63  ได้บัญญัติในเรื่องผู้ประกันตนมีสิทธิรับประโยชน์ทดแทน  กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย  อันมิใช่เนื่องจากการทำงานได้ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดภายใต้ความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม  และต่อมาสำนักงานประกันสังคมออกประกาศสำนักงานประกันสังคมเรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน  ลงวันที่  14  ตุลาคม  2539  ข้อ  3  กำหนดให้ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้ผู้ประกันตนผู้นั้นมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์  และข้อ  4  ได้กำหนดให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ต่างๆ  จากสถานบริการนั้น  โจทก์ได้เลือกโรงพยาบาลอุตรดิตถ์เป็นสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้ไปเข้ารับการบริการทางการแพทย์  เมื่อวันที่  2  กันยายน  2546  โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท  2  เป็นเวลา  2  วัน  เสียค่าบริการทางการแพทย์  140,905  บาท  จำเลยที่  2  มีคำสั่งประโยชน์ทดแทนว่า  โจทก์ไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เนื่องจากสามารถไปรับริการทางการแพทย์ยังสถานพยาบาลที่กำหนดไว้ในบัตรรับรองสิทธิ  โจทก์อุทธรณ์ต่อคณะกรรมการอุทธรณ์คณะกรรมการอุทธรณ์ได้ประชุมเมื่อวันที่  9  เมษายน  2547  มีความเห็นว่ากรณีของโจทก์ได้เข้าพักรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท  2  ไม่เป็นกรณีฉุกเฉินตามประกาศสำนักงานประกันสังคม  เรื่องกำหนดจำนวนเงินค่าทดแทนค่าบริการทางการแพทย์  (ฉบับที่  2)  ลงวันที่  20  กรกฎาคม  2541  จึงลงมติยกอุทธรณ์ของโจทก์ด้วยเหตุผลว่ากรณีโจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท  2  ซึ่งมีประวัติการรักษามาก่อน  และแพทย์ได้นัดมาทำ  CAG    ถือว่ามิใช่เป็นกรณีฉุกเฉินตามประกาศสำนักงานประกันสังคม  โจทก์สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายอย่างใด  ประกอบกับโรงพยาบาลตามสิทธิก็มีขีดความสามารถที่จะรักษาได้  การที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท  2  เป็นความประสงค์ของโจทก์เอง  โจทก์จึงไม่มีสิทธิที่จะได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์  กรณีของโจทก์ไม่เข้าเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ตามที่กำหนดไว้ในพระราชบัญญัติประกันสังคม  พ.ศ.2533  มาตรา  63 ,64  โจทก์จึงไม่มีสิทธิรับเงินค่าบริการทางการแพทย์ตามฟ้อง  ขอให้ยกฟ้อง

                                ศาลแรงงานกลางพิจารณาแล้ว  พิพากษาให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่  203/2547  ลงวันที่  9  เมษายน  2547  และให้โจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนค่าบริการทางการแพทย์  ตามที่กำหนดไว้ในพระราชบัญญัติประกันสังคม  พ.ศ.2533  จำนวน  140,905  บาท  พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ  7.5  ต่อปีนับจากวันฟ้อง  (วันที่  7  กรกฎาคม  2547)  จนกว่าจำเลยที่  1  จะชำระเสร็จแก่โจทก์

                               ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานตรวจสำนวนประชุมปรึกษาแล้ว  มีปัญหาต้องวินิจฉัยอุทธรณ์ของจำเลยที่  1  ว่าการที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท  2  เนื่องจากมีอาการแน่นหน้าอกเป็นกรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินหรือไม่  โดยจำเลยที่  1  อุทธรณ์ว่า  กรณีของโจทก์แม้จะปรากฏตามใบรับรองแพทย์เลขที่  19116  ลงวันที่  4  กันยายน  2546  ว่าโจทก์พักรักษาเป็นกรณีฉุกเฉินแต่สัญญาณชีพของโจทก์และคลื่นไฟฟ้าอยู่ในเกณฑ์ปกติ  และแพทย์ได้นัดหมายล่วงหน้าจึงไม่ได้มีอาการรุนแรงที่จะเป็นกรณีฉุกเฉินแต่อย่างใดนั้น  เห็นว่า  ศาลแรงงานกลางฟังข้อเท็จจริงว่า  โจทก์เป็นลูกจ้างของบริษัทมีสมบูรณ์  จำกัด  และเป็นผู้ประกันตนโดยสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดหรือโรงพยาบาลตามสิทธิที่โจทก์มีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์  คือโรงพยาบาลอุตรดิตถ์  โจทก์ได้รับคำสั่งจากนายจ้างให้ไปทำงานที่กรุงเทพฯ  เมื่อวันที่  2  กันยายน  2546  โจทก์มีอาการแน่นหน้าอกอย่างรุนแรงได้นัดหมายกับแพทย์โรงพยาบาลพญาไท  2  ทางโทรศัพท์  แพทย์นัดให้โจทก์เข้าไปตรวจรักษา  โดยฉีดสีเข้าเส้นเลือด  ปรากฏว่าเส้นเลือดที่จ่ายไปเลี้ยงหัวใจตันจำเป็นต้องรักษาโดยวิธีขยายหลอดเลือดและได้รับโจทก์เข้ารักษาในวันดังกล่าว  โจทก์รักษาตัวที่โรงพยาบาลพญาไท  2  ถึงวันที่  4  กันยายน  2546  เสียค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้น  140,905  บาท  ต่อมาโจทก์ไปยื่นขอรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลยที่  1  ปรากฏว่าจำเลยที่  1  มีคำสั่งว่าโจทก์สามารถไปรับบริการทางการแพทย์ยังสถานพยาบาลที่กำหนดให้ได้  จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินค่าบริการทางการแพทย์  และคณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาว่า  กรณีของโจทก์ไม่ใช่เหตุฉุกเฉินและปรากฏข้อเท็จจริงตามคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ที่  203/2547  ลงวันที่  9  เมษายน  2547  ซึ่งยุติในชั้นพิจารณาของศาลแรงงานกลางว่า  วันที่  30  สิงหาคม  2546  เวลา  9.30  น.  โจทก์มาเข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาลพญาไท  2  สำเนาเวชระเบียนระบุอาการแรกรับ  BW  79.4  HT  167 BP  140/60 ขอผล  LAB  จากอุตรดิตถ์คลีนิค  (15  สิงหาคม  2546)  เวชระเบียนของโรงพยาบาลพญาไท  2  ระบุว่าตอนเจ็บหายใจไม่สุดขณะนั่ง  ก่อนอาหารไม่แน่นหน้าอก  หาวบ่อย  ไม่เรอ  ไม่นัด  ต่อมาเมื่อวันที่  2  กันยายน  2546  ขณะโจทก์ไปดูงานก่อสร้างอยู่ที่บริเวณสะพานควายเกิดอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่ออก  หน้ามืดกะทันหัน  จนเพื่อนร่วมงานต้องช่วยกันนำส่งเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท  2  ในเวลา  9.50 น.  สำเนาเวชระเบียนระบุว่ามาด้วยอาการ  BS = 167  BUN = 25 CR = 1.2 CHOL = 198 TG = 256 SGDT = 15 SGPT = 20 ALKPHOS = 37 เจาะ LAB จากอุตรดิตถ์  คลีนิคแล็ป  ( 1  กันยายน  2546 ) มาด้วยอาการมีแสบตาบ่อยต้องอมยาบ่อย ADMIT  แพทย์ตรวจแล้ววินิจฉัยว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดรุนแรงเฉียบพลัน  จึงเห็นควรให้พักรักษาในโรงพยาบาลเป็นกรณีฉุกเฉิน  และได้ทำการตรวจสวนหัวใจขยายหลอดเลือดด้วยการทำบอลลูนใส่ขดลวด  พักรักษา - วันที่ 4  กันยายน  2546  เป็นเวลา  2  วัน  เสียค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงิน  140,905  บาท  ดังนั้นกรณีของโจทก์ซึ่งเกิดอาการแน่นหน้าอก  หายใจไม่ออกขณะปฏิบัติงานอยู่ที่กรุงเทพฯ  จึงไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิได้  และอาการป่วยดังกล่าวถือได้ว่ามีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจึงเป็นกรณีที่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานและไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้สำหรับโจทก์และเป็นกรณีที่จำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน  โจทก์จึงมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น  ภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมง  ตามอัตราที่ระบุไว้ในประกาศสำนักงานประกันสังคม  เรื่อง กำหนดจำนวนเงินค่าบริการทางการแพทย์  ซึ่งจำเลยที่  1  มิได้อุทธรณ์โต้แย้งเรื่องของจำนวนค่าบริการทางการแพทย์  ดังนั้นที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่ากรณีของโจทก์ต้องเสียค่าบริการทางการแพทย์จำนวน  140,905  บาท  เป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเนื่องจากกรณีฉุกเฉินจึงมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนดังกล่าวจึงชอบแล้ว  อุทธรณ์จำเลยที่  1  ฟังไม่ขึ้น